单位名称

（加盖公章）

所有制

性　质

资产额

通讯地址

邮 编

传   真

邮 箱

法人

姓名

职 务

办公室电话

性别

职 称

手  机

联系人

姓名

职 务

办公室电话

性别

职 称

手  机

会员性质

企业会员（ ） 团体会员（ ） 个人会员（ ）     （用“√”标识）

单位简况

（创建时间，有何发明创造、科研成果、所获奖励等）

协会意见

协会公章：                           负责人签名：